본인부담상한액 세분화…저소득자↓ 고소득자↑

#1. 상급종합병원에서 협심증 진단으로 관상동맥 삽입술을 한 뒤, 수술 경과 확인을 위해 심장초음파(경흉부)를 한 경우, 이제까지는 약 23만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담했으나, 앞으로는 약 6만4천원만 환자가 부담하게 됐다.(진찰료 등 포함 본인부담)
#2. 상급종합병원에서 간암에 걸려, 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우, 지금까지는 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담했지만, 앞으로는 약 3만8천원을 환자가 부담하게 된다.(진찰료 등 포함 본인부담)

수술 전후·모니터링 검사에 적용
보건복지부는 지난달 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 열고 위 사례와 같은 내용의 ‘초음파 검사 급여화 추진방안’등을 심의·의결했다. 이에따라 10월부터 암, 심혈관, 뇌혈관, 희귀난치질환 등 4대 중증질환의 초음파 검사에 건강보험 급여가 적용돼 환자들의 의료비 부담이 완화될 전망이다.
초음파 검사의 건강보험 적용은 ‘2013년 보장성 확대계획’과 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’에 포함된 바 있으며, 정부는 그 동안 관련 단체와 전문가 의견수렴 등을 통해 수가 수준, 구체적인 급여 기준 등을 논의해왔으며, 이번에 그 논의결과를 토대로 추진방안을 마련하게 됐다.
초음파 검사 급여적용은 중증질환자(산정특례등록자, 약 159만 명)를 대상으로 하며, 구체적으로는 수술(시술) 전후와 모니터링을 위한 초음파 검사가 대상이다.

내년부터 위험분담제도 도입
지난 6월 발표된 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’에 따라 당초 내년부터 시행될 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 검사 등의 보장 강화 시기도 앞당겨 연내 시행될 예정이다.
이와 함께 국민들의 고가 항암제와 희귀질환 치료제에 대한 접근성을 높이기 위해 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 계획이다. 위험분담제도란 신약의 안전성은 검증됐으나 효능·효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우라도, 환자들의 요구도 등을 감안해 우선 급여를 적용하되, 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 공단에 반환하는 등의 방법으로 보험 재정의 위험을 분담하는 제도다.
영국, 이탈리아, 프랑스, 독일, 호주, 미국 등 외국에서는 이 제도가 다양하게 활용되고 있으며, 우리나라에서는 대체 가능한 다른 약제가 없거나 다른 치료법이 없는 중증질환 대상 항암제나 희귀질환 치료제를 대상으로 적용할 예정이다.
이 제도의 본격 시행에 앞서 소아 급성림프구성백혈병 치료제 등 일부 의약품을 대상으로 우선 적용해 해당 품목의 보험급여 적용 시기를 앞당긴다는 계획이다.

본인부담상한제 7단계로 세분화
내년부터는 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간이 소득수준별로 3단계에서 7단계로 세분화될 예정이다. 또한 상한금액을 조정해 저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 했다.
이에따라 소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원→120만원으로 낮아지고, 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원→500만원으로 높아질 전망이어서 저소득층과 중산층의 의료비 부담이 줄어들 것으로 기대된다.
다만, 정부는 고정 금액으로 정해져 있던 상한액을 매년 ‘전국소비자물가상승률’을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하는 방안을 검토할 예정이다.